odwołanie od decyzji pzu uszczerbek na zdrowiu ważne informacje

Odwołanie od decyzji PZU za uszczerbek na zdrowiu

Co trzeba wiedzieć?

Autor: Małgorzata Wodyńska 28 September 2018

Likwidacja szkody powinna kończyć się wypłatą odszkodowania. Niestety, w niektórych przypadkach ubezpieczyciel może nie wypłacić właściwego odszkodowania. Co w takiej sytuacji należy robić?

odwołanie od decyzji

W wypadkach komunikacyjnych szkody zdarzają się niestety nie tylko w samochodach. Są także ranni. Choć ich liczba spada z roku na rok, to wciąż jest bardzo duża. W roku 2017 w wypadkach odniosło urazy ponad 32 tysiące osób. Każdy taki uraz to uszczerbek na zdrowiu.  

Poszkodowany może uzyskać odszkodowanie. Niestety, często wiąże się to z wieloma różnymi problemami. Ubezpieczyciel może wypłacić zbyt niskie odszkodowanie lub całkowicie odmówić wypłaty odszkodowania. Dlaczego tak się dzieje? I co można z tym zrobić?

Kiedy towarzystwo ubezpieczeniowe wypłaca za niskie odszkodowanie?

Wypłata zaniżonego odszkodowania może wiązać się ze sposobem określania uszczerbku na zdrowiu. Są tu dwa słabe punkty.

Pierwszym z nich jest komisja lekarska. Niewielu poszkodowanych o tym wie, ale w większości przypadków ubezpieczyciel zwołuje jedynie zaoczną komisję lekarską. Oznacza to, że lekarz orzecznik nie ogląda pacjenta osobiście. Analizuje jedynie dokumentację medyczną i na jej podstawie określa uszczerbek na zdrowiu. Jednak nie wszystkie informacje o stanie i funkcjonowaniu poszkodowanego zawarte są w dokumentach. Trudno także stwierdzić, jak uraz ma duży wpływ na życie poszkodowanego — także w przyszłości.

Innym problemem mogą być tabele uszczerbku na zdrowiu. Pomimo dość dużego stopnia szczegółowości pozostaje tu nieco miejsca na interpretację. Najczęściej przy poszczególnych urazach umieszczona jest wartość w tzw. widełkach. Jest to pewien przedział, w jakim określa się uszczerbek.

Im poważniejszy uraz, tym przedział ten jest większy. Przykładem może być tu staw rzekomy prawego obojczyka. Ubezpieczyciel określił zakres uszczerbku na zdrowiu w przedziale 10-25%. Największe rozpiętości pojawiają się jednak przy uszkodzeniach neurologicznych czy narządów wewnętrznych, np.: uszkodzenie tkanki płucnej oceniane w przedziale 40-80%.

Jak sprawdzić, czy odszkodowanie jest za niskie?

Wysokość uszczerbku na zdrowiu może sprawdzić w tabeli stosowanej przez zakład ubezpieczeń. Pomocne mogą okazać się także orzeczenia sądowe w podobnych sprawach. Sądy najczęściej przyznają nawet kilkukrotnie wyższe, niż proponuje ubezpieczyciel.

Jeżeli poszkodowany ma polisę NNW, to powinien przejrzeć Ogólne Warunki Ubezpieczenia. Można tam znaleźć nie tylko zakres polisy, ale także kwoty za określone urazy i tabele uszczerbku na zdrowiu.

Jak odwołać się od decyzji ubezpieczyciela?

By odwołać się od decyzji ubezpieczyciela, należy przesłać stosowne pismo do ubezpieczyciela. W piśmie powinny znajdować się:

  • dane poszkodowanego
  • numer szkody nadany przez ubezpieczyciela
  • opis urazu
  • uzasadnienie

We wniosku należy także wskazać spodziewaną wysokość odszkodowania. Należy ją jednak poprzeć dodatkową dokumentacją medyczną. Tu konieczna może być konsultacja z drugim lekarzem specjalistą.

Tutaj należy także poprosić o ponowne przeprowadzenie komisji lekarskiej — tym razem naocznej. Oznacza to, że lekarz osobiście bada poszkodowanego, a także zadaje pytania związane z wypadkiem, stanem zdrowia, czy leczeniem. Mogą pojawić się także pytania o codzienne funkcjonowanie i widoki na przyszłość.

Poszkodowany powinien odpowiedzieć jak najdokładniej na pytanie lekarza. Dzięki ścisłym informacjom ubezpieczyciel będzie mógł dokładniej obliczyć wysokość odszkodowania.

Gdzie szukać pomocy?

Nawet dobrze skonstruowane odwołanie od decyzji PZU za uszczerbek na zdrowiu nie daje gwarancji uzyskania odszkodowania. Paradoksalnie, komisja lekarska przy odszkodowaniu za obrażenia nie jest obowiązkowa. A ubezpieczyciel nie ma prawnego obowiązku przychylić się do wniosku poszkodowanego. Ofiara wypadku nie pozostaje sama. Pomóc może:

  • pozew sądowy

W decyzji ubezpieczyciela można znaleźć informację o możliwości odwołania się przez sąd. Niewielu poszkodowanych decyduje się na to. Obawiają się oni kosztów i długiego czasu oczekiwania na wyrok, ale przede wszystkim nie wierzą w wygraną.

Do pozwu należy dołączyć dokumentację medyczną oraz uzasadnić swoje stanowisko. Należy także podać kwotę właściwego odszkodowania. Warto ustalić ją możliwie precyzyjnie np.: przy pomocy tabeli uszczerbku na zdrowiu. Wówczas jest większa szansa na wygranie sprawy. Istotne mogą tu być także kwestie finansowe.

Należy także uiścić opłatę sądową. Obecnie jest to 10% od kwoty roszczeń. Suma ta zostanie jednak zwrócona przez ubezpieczyciela po zakończeniu sprawy. Podobnie jest z innymi kosztami poniesionymi przez poszkodowanego, np.: opłatami za dodatkową opinię lekarza specjalisty. Warunkiem jest tu jednak wygrana poszkodowanego.

  • skarga do KNF lub RF

Warto wiedzieć że Istnieją instytucje, które nadzorują rynek ubezpieczeniowy i finansowy. W Polsce jest to Krajowy Nadzór Finansowy i Rzecznik Finansowy. Do każdej z tych instytucji można zgłosić się ze skargą. Każda z nich działa w nieco inny sposób i w innym trybie.

Rzecznik Finansowy w ramach reklamacji zbiera dowody na korzyść poszkodowanego. Następnie przedstawia je ubezpieczycielowi i przeprowadza interwencję. Takie postępowanie jest bezpłatne.

Istnieje również możliwość postępowania poreklamacyjnego, czyli w przypadku gdy odwołanie nie przyniosło skutku. Tutaj jednak rzecznik nie reprezentuje żadnej ze stron, a celem postępowania jest ugoda. Oznacza to, że każda ze stron musi być gotowi na ustępstwa. Jest to postępowanie polubowne, a procedura ta wymaga od poszkodowanego opłaty 50 zł.

Niestety, odwołanie od decyzji ubezpieczyciela może nie gwarantować rozwiązania sprawy. Ubezpieczyciel nie ma prawnego obowiązku do zastosowania się do opinii rzecznika. Jeżeli jednak Rzecznik Finansowy otrzymuje wiele skarg w podobnych sprawach, może wystosować zapytanie do Sądu Najwyższego. W ten sposób wpływa on na zmianę prawa.

KNF nie przyjmuje skarg w pojedynczych sprawach. Można tu jednak zgłosić nieprawidłowość. Dzieje się tak, gdy ubezpieczyciele nie stosuje się do aktualnych przepisów czy wytycznych KNF. Jeżeli Komisja faktycznie stwierdzi nieprawidłowości, to może nałożyć na ubezpieczyciela wysoką karę finansową.

Przy KNF działa także Sąd Polubowny. Wówczas przeprowadzane są negocjacje pomiędzy ubezpieczycielem a poszkodowanym przy pomocy wykwalifikowanego arbitra. Plusem tego rozwiązania jest jego szybkość — negocjacje muszą się zakończyć podczas jednego spotkania.

  • kontakt z kancelarią odszkodowawczą

Kancelaria odszkodowawcza w przypadku uszczerbku na zdrowiu pomaga na dwa sposoby. Doradza przy postępowaniu odwoławczym, a także określa właściwą wysokość odszkodowania. Sprawdza także, jakie błędy popełnił ubezpieczyciel wydając decyzję o wypłacie odszkodowania.  

Kancelaria może także reprezentować poszkodowanego przed ubezpieczycielem. Wówczas to jej przedstawiciele zbierają całą dokumentacją potrzebną do odwołania od decyzji. Jeżeli to konieczne, mogą także założyć sprawę w sądzie i tam też reprezentować swojego klienta.

Odwołanie od decyzji ubezpieczyciela, przy złym stanie zdrowia, może nie być łatwe. Ale jednocześnie jest ono konieczne. Dzięki właściwemu odszkodowaniu poszkodowany może uzyskać środki konieczne na leczenie i powrót do normalnej aktywności. Poszkodowany może zwrócić się bezpośrednio do ubezpieczyciela lub którejś z instytucji nadzorczej. Przy jakichkolwiek kłopotach z odwołaniem warto także zasięgnąć rady w kancelarii odszkodowawczej. Dzięki temu znacznie zwiększy się szansa na uzyskanie odszkodowania.

PorownajSzkode.pl - Małgorzata Wodyńska - redaktor

Małgorzata Wodyńska

Redaktor

Filolog polski ze specjalizacją zarządzania mediami. Wszystko to sprawiło, że pisanie stało się hobby i stylem życia. W czasie wolnym gotuje i eksperymentuje w kuchni, namiętnie czyta kryminały i fotografuje dziką przyrodę.

Średnia ocena: 4.18